Verslag Internationale ADHD Conferentie 1 oktober 2002
Auteur: A. Jonkers, medisch journalist
Tijdschr Huisartsgeneeskd 2002;19(12):389-92. - (met toestemming van de redactie hier gereproduceerd)
Inhoud:
'ADHD gedurende de levensloop'. Dit was het thema van de Internationale ADHD Conferentie die op 1 oktober 2002 plaatsvond in Den Haag, georganiseerd door (kinder)psychiaters, patiëntenvereniging Balans en het Amerikaanse NACE (National Association for Continuing Education).
Naast de problematiek bij kinderen met ADHD ('attention deficit hyperactivity disorder') was er veel aandacht voor ADHD bij volwassenen. Want: ADHD is geen typische kinderstoornis. In ten minste 30% van de gevallen persisteert ADHD op volwassen leeftijd. Nationale en internationale experts presenteerden hun inzichten en visie op dit congres, dat bijgewoond werd door 560 psychiaters, psychologen, (huis)artsen en andere hulpverleners.
ADHD: gen en omgeving
Jan Buitelaar, kinder- en jeugdpsychiater en hoogleraar aan het UMC in Nijmegen, beet het spits af met het onderwerp: 'ADHD: gen en omgeving'. ADHD heeft een erfelijke basis. Wanneer een kind ADHD heeft, heeft een broertje of zusje een drie- tot vijfmaal verhoogd risico om eveneens deze stoornis op te lopen, het zogenoemde sibling-risico. De exacte wijze van overerving is nog niet bekend. Wetenschappers vermoeden dat een aantal (misschien wel 5 of 10) 'kwetsbaarheidsgenen' een rol spelen, die elk op zich een klein risico op de ontwikkeling van ADHD met zich meebrengen. Er is daarbij geen sprake van een genetisch defect of een hersenbeschadiging, maar van normale variaties die ook voorkomen bij mensen die geen ADHD hebben.
Wat genetisch onderzoek naar ADHD gecompliceerd maakt, is dat niet precies duidelijk is welke gedragskenmerken het resultaat zijn van de erfelijke invloeden op ADHD. Bovendien spelen omgevingsinvloeden een belangrijke rol. Erfelijke en omgevingsfactoren kunnen elkaar daarbij op ingewikkelde manieren beïnvloeden. Omgevingsfactoren kunnen een klein genetisch risico dus uitvergroten. Verder zijn er pre- en perinatale risico's aan te wijzen, waaronder het gebruik van nicotine en alcohol tijdens de zwangerschap en een laag geboortegewicht.
Medicatie meest effectief
Joseph Biederman sprak over 'Advances in the pharmacotherapy of ADHD'. Biederman is hoofd van het programma Kinderpsychiatrische Psychofarmacologie bij de Massachusetts General and McLean Hospitals, hoofd van het programma ADHD bij volwassenen van het Massachusetts General Hospital en professor in de psychiatrie op de Harvard Medical School. Hij beklemtoonde dat ADHD niet wordt veroorzaakt door slecht ouderschap of een gezinsomgeving vol spanning.1 Omgevingsfactoren kunnen de symptomen wel verergeren, terwijl deze door duidelijke huisregels en het belonen van positief gedrag kunnen verbeteren.
In 1999 werd een grootschalig onderzoek verricht naar de multimodale behandeling van ADHD bij 579 kinderen in de leeftijd van 7-9 jaar. De MTA-studie (Multimodal Treatment Study of Children With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) onderzocht de effecten van de volgende behandelingsmethoden: alleen medicatie, alleen gedragstherapie, een combinatie van medicatie en gedragstherapie en zorg bij de huisarts.2 Alle behandelingen leidden tot verbetering van de symptomen, maar de behandelingen die duidelijk het beste resultaat sorteerden, waren die waarin medicatie voorkwam. Gedragstherapie voegde bovendien niet veel toe aan het effect van medicatie op de kernsymptomen.
Van de beschikbare farmacotherapeutische opties voor de behandeling van ADHD vormen de stimulantia (zoals methylfenidaat, in Nederland verkrijgbaar onder de merknaam Ritalin) de pijler. Stimulantia zijn het meest onderzocht en het meest effectief, en worden daarom beschouwd als eerstelijns agens voor behandeling.1 Vooruitgang in de ontwikkeling van geneesmiddelen heeft evenwel een nieuwe generatie van zeer effectieve, langwerkende middelen opgeleverd voor de Amerikaanse markt. Voorbeelden daarvan zijn OROS methylfenidaat (Concerta), een andere vorm van langwerkend methylfenidaat (Metadate) en Adderal (langwerkende amfetaminezouten). Voordeel van deze medicijnen is dat er maar 1 tablet per dag hoeft te worden genomen terwijl de effectiviteit de hele dag aanhoudt, in tegenstelling tot methylfenidaat, dat na 2 tot 4 uur uitgewerkt is waarna een nieuwe dosering nodig is. Daarnaast is er een noradrenerge specifieke heropnameremmer in ontwikkeling als nieuwe, niet-stimulerende behandeling voor ADHD met de naam atomoxetine (Strattera). Hiermee zijn positieve resultaten geboekt.
Volgens Biederman zijn alternatieve therapieën met aminozuren en kruidentherapieën als suppletie ineffectief en soms zelfs gevaarlijk. Omdat ADHD meestal gepaard gaat met comorbiditeit als gedrags-, stemmings- en angststoornissen, behoeft de aanpak van ADHD vaak een gecombineerde therapeutische benadering. De combinatie van een serotonerge heropnameremmer (SSRI) plus stimulantia is eerder regel dan uitzondering, waarbij stimulantia effectief zijn bij de behandeling van ADHD-symptomen en de antidepressiva bij de angst- en gedragsstoornissen. De nieuwe noradrenerge medicijnen zouden mogelijk beide problemen kunnen behandelen. Op dit moment blijven stimulantia echter de gouden standaard voor medische interventie.
Dimensionele stoornis
'Assessment and treatment of complicated ADHD across the lifespan' was het onderwerp dat Thomas E. Brown aansneed. Brown is klinisch psycholoog, gespecialiseerd in ADHD. Hij is Assistent Professor of Psychiatry aan de Yale University School of Medicine en is Associate Director van de Yale Clinic voor aandachtsstoornissen en verwante stoornissen voor volwassenen.
Thomas Brown hield een gloedvol pleidooi voor meer begrip van ADHD en de ADHD-patiënt. Hij maakte duidelijk dat het gaat om een 'dimensionele' stoornis. Iedereen heeft wel eens last van tijdelijke onrust, concentratieproblemen of impulsief gedrag, bijvoorbeeld bij stress, vermoeidheid of te veel koffie drinken. ADHD is echter ernstiger en geen tijdelijk probleem: het is 24 uur per dag aanwezig en de klachten persisteren jaar in jaar uit. De meeste mensen met ADHD kunnen zich wél concentreren als iets hen interesseert. ADHD wordt daardoor soms ten onrechte gezien als een tekort aan wilskracht en zelfdiscipline. Dat is een groot misverstand, aldus Brown. Mensen die geen ADHD hebben, kunnen zichzelf dwingen om noodzakelijke klussen uit te voeren, zoals het huis schoonmaken, studeren of een dringend telefoontje plegen. Mensen met ADHD kunnen dat niet. Zij hebben geen controle over hun executieve functies.
Een van de grootste problemen van een ADHD-patiënt is het gebrek aan organisatie en (dag)structuur. Organiseren, prioriteiten stellen, beginnen aan taken en het vasthouden van aandacht zijn daar voorbeelden van. De patiënt verliest de concentratie wanneer hij probeert te luisteren of te plannen, is snel afgeleid en vergeet vaak onmiddellijk wat hij zojuist heeft gelezen en moet een tekst dan herlezen. Dit leidt dikwijls tot moeilijkheden tijdens studie en op het werk.
Problemen met het reguleren van alertheid en rust leiden tot slaapstoornissen. Veel ADHD'ers gaan pas slapen wanneer ze volledig uitgeput zijn en 's morgens zijn ze bijna niet wakker te krijgen. Tijdens de slaap is er nog steeds een hoge hersenactiviteit, zodat ze moe wakker worden. Daarnaast heeft de patiënt moeite met de controle over frustraties en het reguleren van emoties. Emoties, zorgen, wensen en verlangens hebben een té grote invloed en zozeer de overhand op gedachten en handelingen dat de patiënt aan niets anders kan denken en zich niet kan concentreren op taken. Problemen met het gebruiken van het werkgeheugen en het oproepen van herinneringen zorgen ervoor dat de patiënt moeilijkheden heeft met 'het in het achterhoofd houden' van een of meer dingen terwijl hij met andere taken bezig is.
Een van de criteria in de DSM-IV (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th edition) voor het stellen van de diagnose ADHD is dat de symptomen van ADHD al vóór het zevende levensjaar aanwezig moeten zijn. Internationaal is er tegenwoordig veel discussie over deze afspraak. In Amerika hebben diverse ADHD-deskundigen ervoor gepleit de grens te verleggen naar 13 jaar omdat de symptomen, vooral bij het inattente subtype (ADD), vaak pas tevoorschijn komen naarmate er meer eisen aan het kind worden gesteld. Ook Thomas Brown hechtte weinig waarde aan het huidige criterium. De problemen met niet goed werkende executieve functies manifesteren zich pas wanneer een kind deze vaardigheden nodig heeft. Anders gezegd: bij een kind dat nog niet loopt, merk je ook niet dat er wat mankeert aan de coördinatie van beide benen. Daarnaast heeft 78% van de kinderen een andere psychiatrische stoornis naast ADHD, die deze aandachtsstoornis kan maskeren.
ADHD en neuropsychologie
Marije Boonstra, neuropsycholoog en assistent in opleiding aan het UMC in Utrecht en de VU in Amsterdam, nam het onderwerp 'Neuropsychologie en ADHD: een stand van zaken' onder de loep. Wat betreft het onderzoeken van ADHD staat de neuropsychologie nog in de kinderschoenen, vertelde zij. De meeste wetenschappers zijn het erover eens dat problemen in de frontale kwab van de hersenen betrekking hebben op ADHD, maar andere onderzoekers vinden bewijzen voor dysfuncties in het cerebellum.3-6 Wellicht is er sprake van twee subsystemen, waarbij de hyperactiviteit en slechte impulscontrole veroorzaakt worden door een stoornis in de heropname van dopamine, terwijl de stoornissen op het vlak van aandacht en werkgeheugen meer gerelateerd zijn aan afwijkingen in de prefrontale cortex.7
Hoewel de neuropsychologie nog weinig heeft bijgedragen aan de kennis over ADHD, is onderzoek op dit terrein toch zinvol, stelt Marije Boonstra, bijvoorbeeld om een sterkte-zwakteprofiel van het cognitief functioneren te kunnen vaststellen, voor gedragsobservaties, als indicatie voor andere psychiatrische stoornissen en leerproblemen en als ondersteuning bij de ontwikkeling van een behandelplan.
Meisjes en vrouwen
Veel belangstelling bleek er te zijn voor het onderwerp dat Sandra Kooij belichtte: 'Meisjes en vrouwen met ADHD'. Kooij is psychiater bij PsyQ Haaglanden en heeft zich gespecialiseerd in de diagnostiek en behandeling van ADHD bij volwassenen.
Tot voort kort was ADHD bekend als kinderpsychiatrische stoornis die vooral bij jongens zou voorkomen. Uit onderzoek is gebleken dat ADHD niet alleen persisteert bij volwassenen en klachten blijft veroorzaken, maar ook dat ADHD bij vrouwen en meisjes wordt ondergediagnosticeerd. Dat laatste kan worden verklaard doordat het klinisch beeld bij meisjes en vrouwen wordt gekleurd door andere comorbiditeit dan bij jongens en mannen. Vrouwen hebben vaker angststoornissen en depressies, terwijl bij mannen vaker oppositioneel gedrag (ODD), agressiviteit (CD) en middelenmisbruik wordt gezien. Meisjes en vrouwen hebben bovendien vaker het subtype ADD, dus ADHD zonder hyperactiviteit. Ze zijn dan niet hyperactief en druk, maar juist dromerig, traag, snel afgeleid en in hun eigen wereldje levend. Ze zijn bovendien faalangstig, vaak verlegen en teruggetrokken. Er is vaak sprake van 'learned helplessness' (aangeleerde hulpeloosheid) en zij ervaren meer afwijzing van de omgeving; zelfverwijt en een laag zelfbeeld zijn karakteristiek.
Aan de buitenkant zijn deze problemen niet zo duidelijk te zien. Dat komt doordat zowel ADD als de bijkomende stoornissen als angst en depressie 'internaliserende' stoornissen zijn: naar binnen, in plaats van naar buiten gericht. Bovendien wordt disfunctioneren als gevolg van de aandachtsstoornis later manifest dan bij hyperactiviteit, pas tijdens het functioneren op school of nog later. Een goede intelligentie kan de symptomen enige tijd maskeren. Deze factoren leiden ertoe dat de diagnose bij maar liefst 50% van degenen met het subtype ADD wordt gemist (versus 5% bij subtype ADHD). De impact van deze onderdiagnostiek is groot en leidt tot meer klachten, onderpresteren, een lagere zelfwaardering, een grotere afhankelijkheid van de omgeving en werk- en relatieproblemen. Een huishouden voeren is voor vrouwen met AD(H)D een 'job from hell', aldus Kooij.
Doordat er nu meer bekend is over vrouwen met ADHD, vindt op dat terrein momenteel een diagnostische inhaalslag plaats. In de toekomst zal er meer onderzoek worden verricht naar meisjes en vrouwen met ADHD en zullen zaken als de DSM-IV-criteria en de aanvangsleeftijd van symptomen en disfunctioneren bij meisjes mogelijk worden aangepast.
ADHD en verslaving
Pieter-Jan Carpentier, psychiater bij het Netwerk voor Verslavingszorg Noord-Brabant/GGZ 's-Hertogenbosch, sprak over het onderwerp 'Olie op het vuur: ADHD en verslaving'. Middelenmisbruik en verslaving zijn frequente complicaties van (onbehandelde) ADHD op volwassen leeftijd. ADHD brengt een verhoogd risico op verslavingsproblematiek met zich mee. De zelfmedicatiehypothese is bij uitstek van toepassing op deze patiëntengroep: veel patiënten proberen door middelengebruik hun ADHD-symptomen te beheersen. Uit diverse studies blijkt dat alcoholmisbruik of -verslaving bij 17 tot 45% van de volwassenen met ADHD voorkomt, terwijl bij 9 tot 30% sprake is van drugmisbruik of -verslaving (Biederman, 1999; acht studies).
De combinatie middelenmisbruik en ADHD is deels genetisch bepaald en er is een hoge frequentie van comorbiditeit (angst- en stemmingsstoornissen, gedragsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen). Verslaafde patiënten met ADHD hebben vaker een voorgeschiedenis van gedragsproblemen in hun jeugd en vaker een antisociale persoonlijkheidsstoornis. ADHD is een belangrijke complicatie bij middelenmisbruik: de aandoening versnelt transities, dat wil zeggen de overgangen van gebruik naar regelmatig gebruik naar misbruik en verslaving, en van softdrugs naar harddrugs. Ook wordt meestal een moeizamere remissie gezien.
Omdat middelenmisbruik en verslaving zo vaak voorkomen bij ADHD, is het belangrijk hierover goed na te vragen bij de patiënten. Vaak is het een bijkomende verklaring waarom deze patiënten blijven disfunctioneren. Abstinentie is een belangrijke voorwaarde voor een adequate behandeling. Bij een actieve behandeling van ADHD is het middelenmisbruik vaak beter te behandelen. Bij ernstigere verslavingsproblematiek geniet een geïntegreerde behandeling van ADHD én verslaving de voorkeur.
Vaak wordt de vraag gesteld of ADHD-patiënten in verband met een mogelijke verslaving wel psychostimulantia als methylfenidaat zouden moeten gebruiken. Carpentier wijst erop dat veertig jaar klinische ervaring heeft uitgewezen dat chronisch peroraal gebruik van methylfenidaat geen gewenning of verslaving met zich meebrengt. Methylfenidaat is niet euforiserend, tenzij het wordt gesnoven of gespoten. Bij verslavingsproblemen blijft extra zorgvuldigheid in de indicatie en verstrekking van deze medicatie, en meer toezicht op de patiënt echter geboden.
Strategieën voor ouders
'ADHD today: parenting and teaching strategies for success'. Dat was de titel van de presentatie van klinisch psycholoog Harvey C. Parker. Parker is medeoprichter en voormalig directeur van CHADD, de Amerikaanse patiëntenvereniging voor kinderen en volwassenen met ADHD. In 1994 werd hij door de vereniging gehuldigd in haar 'Hall of Fame'. Nu is hij mede-eigenaar van het ADDWareHouse, dat zich specialiseert in publicatie en distributie via Internet van producten voor aandachtstekortstoornissen en verwante aandoeningen.
Parker legde uit dat er drie typen ADHD bestaan: het overwegend onoplettende type (ook wel ADD genoemd), het overwegend hyperactieve/impulsieve type en een gecombineerd type (beide sets van symptomen). De vorm waarbij er geen sprake is van hyperactiviteit wordt ook ADHD genoemd, iets wat wel eens verwarrend kan zijn.
Ouders en leerkrachten kunnen, zo zegt Parker, veel doen om iemand met ADHD succesvol te laten zijn.
Belangrijke aandachtspunten daarbij zijn een zeer gestructureerde omgeving (met orde, regels en deadlines), interessante bezigheden, een-op-een-aandacht, streng toezicht en het belonen van aandacht en gedrag. Het is daarbij belangrijk om activiteiten interessant te houden, omdat kinderen met ADHD een lage intrinsieke motivatie hebben.
Omdat uit de eerdergenoemde MTA-studie is gebleken dat alleen medicatie en de combinatie medicatie plus gedragstherapie even effectief zijn, pleitte Parker voor een agressieve behandeling van ADHD. Voor ouders is het belangrijk een goed begrip te hebben van ADHD en vaardigheden te ontwikkelen om effectief te communiceren. Op school kunnen tieners met ADHD baat hebben bij speciale studiestrategieën.
Bezinning
De laatste spreker op dit congres was Laurens Vlasveld, kinderarts bij de Reinier de Graaff Groep te Delft. Hij sprak over het onderwerp 'ADHD in de 21ste eeuw: tijd voor bezinning - een sociaal-pediatrische bijdrage'. In een emotioneel betoog gaf Vlasveld aan dat er de afgelopen jaren weliswaar veel aandacht is geweest voor ADHD, maar dat veel patiënten hiervan niet of veel te laat geprofiteerd hebben. De rode draad in zijn presentatie was: 'Niemand zal ooit gelukkig worden met een negatief zelfbeeld'. Veel patiënten met ADHD hebben een negatief zelfbeeld. Hun problematiek vraagt om directe actie. Vroege herkenning en behandeling van ADHD is daarom van groot belang. In Nederland is dat echter vaak niet mogelijk vanwege lange wachtlijsten. Vlasveld vindt deze situatie onacceptabel.
Naar schatting zijn er in Nederland 85.000 jongeren met ADHD, waarvan er nog 30.000 ongediagnosticeerd zijn. Wachttijden van 6 tot 12 maanden zijn eerder regel dan uitzondering. Bovendien hangt het te veel van het toeval af of de patiënt bij de goede hulpverlener terechtkomt. Vlasveld vindt dat het instituut Bureau Jeugdzorg op vele fronten faalt en dat de overheid zich te passief opstelt. Bovendien hebben de media de afgelopen jaren de stoornis ADHD en medicatie voor de behandeling van ADHD ten onrechte in een negatief daglicht gesteld. De persoonlijke visie van Vlasveld luidde dat ADHD epidemiologisch een groot probleem is en geaccepteerd moet worden als een organische aandoening. Hij adviseerde protocollair te werk te gaan, maar zonodig van het protocol af te wijken. Een ander advies was het kind ook lichamelijk goed te laten nakijken: de somatiek is zeer belangrijk voor een uitgebreide differentiaaldiagnose. Hulpverleners moeten de eerdergenoemde MTA-studie als basis nemen en een samenwerkingsmodel kiezen dat past bij de regionale situatie, waarin vraag en aanbod nauw op elkaar aansluiten. Zijn conclusie: ADHD heeft in de zorg een aparte status nodig.
Informatie- en adviestelefoon van Balans
maandag t/m vrijdag 9.30-13.00 uur
tel.: 0900 - 202 00 65 ( 0,25/min.)
Website van Balans
www.balansdigitaal.nl
Informatie- en adviestelefoon voor volwassenen met ADHD van Impuls
donderdag, vrijdag 14.00-16.00 uur
tel.: 0900 - 202 00 65 ( 0,25/min.)
Website van PsyQ Haaglanden
www.adhdbijvolwassenen.nl
Literatuur
-
Dulcan M, et al. Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(10 Suppl):85S-121S.
-
The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Arch Gen Psychiatry 1999;56(12):1073-86.
-
Berquin PC, Giedd JN, Jacobsen LK, Hamburger SD, Krain AL, Rapoport JL, et al. Cerebellum in attention-deficit hyperactivity disorder: a morphometric MRI study. Neurology 1998;50(4):1087-93.
-
Mostofsky SH, Reiss AL, Lockhart P, Denckla MB. Evaluation of cerebellar size in attention-deficit hyperactivity disorder. J Child Neurol 1998;13(9):434-9.
-
Castellanos FX, Giedd JN, Berquin PC, Walter JM, Sharp W, Tran T. Quantitative brain magnetic resonance imaging in girls with attention-deficit/hyperactivity. Arch Gen Psychiatry 2001;58(3):289-95.
-
Gustafsson P, Thernlund G, Ryding E, Rosen I, Cederblad M. Associations between cerebral blood-flow measured by single photon emission computed tomography (SPECT), electro-encephalogram (EEG), behaviour symptoms, cognition and neurological soft signs in children with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Acta Paediatr 2000;89(7):830-5.
-
Solanto MV. Dopamine dysfunction in AD/HD: integrating clinical and basic neuroscience research. Behav Brain Res 2002;130(1-2):65-71.
Eindredactie: Mw. Drs. J.J.Sandra Kooij, psychiater
Over PsyQ
Contact
Wachttijden
Verwijzers
Bedrijfsinformatie
