Formulier

Aanmelding PsyQ Anoniem online

  1. Algemeen
  2. Klachten/problemen
  3. Depressie en angst
  4. Anoniem en behandelvoorwaarden

Algemeen

Voor wat voor klachten meld je je aan?
Voor wat voor klachten meld je je aan? null
Voornaam of aanspreeknaam null
Geslacht
Geslacht
Geboortedatum null
Leefsituatie null
Opleidingsniveau null
Werksituatie null
In welke mate heb je:
geenmatigregelmatigveelhevig
Somberheidsklachten
Geheugenproblemen
Zelfmoordgedachtes
Angst of gespannenheid
In welke mate heb je: null
Zie je of hoor je dingen die anderen niet zouden zien of horen?
Zie je of hoor je dingen die anderen niet zouden zien of horen? null
Doe je jezelf wel eens pijn?
Doe je jezelf wel eens pijn? null
Heb je wel eens een zelfmoordpoging gedaan?
Heb je wel eens een zelfmoordpoging gedaan? null
Als je ja hebt ingevuld, hoe lang geleden was dat en heb je toen hulp gehad?
Ben je momenteel nog ergens in behandeling voor psychische klachten?
Ben je momenteel nog ergens in behandeling voor psychische klachten? null
Zo ja, voor welke psychische klachten en waar krijg je hulp?
Gebruik je medicijnen? Voor welke klacht? Welke medicijnen? Welke dosering?
Geef aan hoeveel last je ervaart met: (1 is helemaal geen last, 10 is extreem veel last)
12345678910
Lichamelijke klachten
Psychisch of emotioneel
Werk of inkomen
Familie of sociale contacten
Alcohol Drugs (ook cannabis)
Geef aan hoeveel last je ervaart met: (1 is helemaal geen last, 10 is extreem veel last) null
Geef voor ieder van onderstaande uitspraken aan in hoeverre de uitspraak de afgelopen week voor je van toepassing was. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Besteed niet te veel tijd aan iedere uitspraak, het gaat om je eerste indruk.
helemaal niet of nooiteen beetje of somsbehoorlijk of vaakzeer zeker of meestal
1. Ik vond het moeilijk mezelf te kalmeren
2. Ik merkte dat mijn mond droog aanvoelde
3. Ik was niet in staat om ook maar enig positief gevoel te ervaren
4. Ik had moeite met ademhalen (bijvoorbeeld overmatig snel ademen, buiten adem zijn zonder me in te spannen)
5. Ik vond het moeilijk om initiatief te nemen om iets te gaan doen
6. Ik had de neiging om overdreven te reageren op situaties
7. Ik merkte dat ik beefde (bijvoorbeeld mijn handen)
8. Ik was erg opgefokt
9. Ik maakte me zorgen over situaties waarin ik in paniek zou raken en mezelf belachelijk zou maken
10. Ik had het gevoel dat ik niets had om naar uit te kijken
11. Ik merkte dat ik erg onrustig was
12. Ik vond het moeilijk me te ontspannen
13. Ik voelde me somber en zwaarmoedig
14. Ik had volstrekt geen geduld met dingen die me hinderden bij iets dat ik wilde doen
15. Ik had het gevoel dat ik bijna in paniek raakte
16. Ik was niet in staat om over ook maar iets enthousiast te worden
17. Ik had het gevoel dat ik als persoon niet veel voorstel
18. Ik merkte dat ik nogal licht geraakt was
19. Ik was me bewust van mijn hartslag terwijl ik me niet fysiek inspande (bijvoorbeeld het gevoel van een versnelde hartslag of het overslaan van het hart)
20. Ik was angstig zonder enige reden
21. Ik had het gevoel dat mijn leven geen zin had
Geef voor ieder van onderstaande uitspraken aan in hoeverre de uitspraak de afgelopen week voor je van toepassing was. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Besteed niet te veel tijd aan iedere uitspraak, het gaat om je eerste indruk. null
Is je huisarts op de hoogte dat je zorg zoekt?
Is je huisarts op de hoogte dat je zorg zoekt? null
Ervaar je een drempel om voor een verwijzing naar je huisarts te gaan en hulp bij jou in de buurt te zoeken?
Ervaar je een drempel om voor een verwijzing naar je huisarts te gaan en hulp bij jou in de buurt te zoeken? null
Indien ja: geef aan waarom je die drempel ervaart (meerdere antwoorden mogelijk)
Indien ja: geef aan waarom je die drempel ervaart (meerdere antwoorden mogelijk) null
Vul het hier in als je (nog) een andere reden hebt

Ik ga akkoord met de behandelvoorwaarden.

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vind je in ons privacybeleid