- Meta informatie
- Samenvatting
- Inleiding
- Behandelprotocollen
- Organisatie
- Literatuur
1. Meta informatie
| Status |
: |
voorschrijvend |
| Te gebruiken door |
: |
artsen (monodisciplinair) |
| Opgesteld door |
: |
Marco Horjus, psychiater, in overleg met Paul van Putten, psychiater, beiden werkzaam bij Angststoornissen van PsyQ, psycho-medische programma's te Den Haag.
De opzet van dit protocol is kortgesloten met de beoogde werkgroepleden (A. de Greef, L. Sollie, L. Feith en T. Hoeksema, psychiaters Parnassia). Eerste versie augustus 2000, nadien besproken in de geneesmiddelencommisie en in maart 2001 bijgesteld naar aanleiding van reacties van dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater en lid van de commissie Kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie. |
| Voorzitter |
: |
Marco Horjus |
| Versie |
: |
31 mei 2001 |
| Vastgesteld door |
: |
de Geneesmiddelencommissie van Parnassia, psycho-medisch centrum - april 2001 |
| Evaluatie |
: |
oktober 2001 |
| Beschikbaarheid |
: |
- PsyQ-netwerk op de G-schijf
- op schrift op artsenkamers, spreekkamers, verpleegposten, assistentenklapper, secretariaten geneesmiddelencommissie en opleiders
|
2. Samenvatting
Bij de behandeling van angststoornissen zijn vooral de SSRI's geïndiceerd als ondersteuning (facilitering) bij psychotherapie of als monotherapie. Voor de verschillende angststoornissen volgens DSM IV worden verschillende doseringen gehanteerd. Ook de evaluatie-periode verschilt per indicatie. Voor achtergrondinformatie en overzicht van beslismomenten wordt verwezen naar de Richtlijn Farmacotherapie van de NVvP, versie december 1998.
Er dient speciale aandacht te zijn voor eventuele interacties met overige farmaco-therapie. Voor consultatie betreffende de medicamenteuze behandeling van angststoornissen wordt verwezen naar de psychiaters.
Programma Angststoornissen
E-mail angststoornissen@psyq.nl
Telefoon: 070 - 391 85 00.
3. Inleiding
Dit medicatieprotocol voor artsen heeft als doel een uniforme, 'evidence based' prescriptie van de angststoornissen ingedeeld volgens de DSM IV classificatie. Als basis dient de Richtlijn Farmacotherapie Angststoornissen van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie, versie december 1998. Hiernaar wordt verwezen voor achtergrondinformatie, beslisbomen en literatuur. Toevoegingen met * betreffen (nog) niet evidence-based strategieën.
Angstklachten gebaseerd op andere diagnoses zoals somatiek (bij begin van de angstklachten vanaf 15 tot 45 jaar volstaat screening gericht op schildklierfunctie en hartlijden, indien de klachten beginnen na het 45e jaar dan is een grondige somatische screening geïndiceerd), psychose, middelengebruik en dissociatieve stoornis dienen vooraf te worden uitgesloten.
Er is vaak sprake van co-morbiditeit, met name ten opzichte van (het continuum met) stemmingsstoornissen. Indien er ook sprake is van een persoonlijkheidsstoornis is behandeling vaak minder effectief (m.n. bij sociale angststoornis).
De behandeling van angststoornissen bestaat vooral uit (de combinatie van) psychotherapie (m.n. cognitieve gedragstherapie, bij PTSS imaginaire exposure) en medicamenteuze.behandeling.
Wij adviseren om voor specifieke consultatie contact op te nemen met Angstoornissen, Stadhoudersplantsoen 2, telefoon 070-391 85 00:
4. Behandelprotocollen
4.1 Algemeen
In potentie zijn voor te schrijven:
- benzodiazepines,
- antidepressiva, (selectieve serotonine heropnameremmers, triyclische, met name clomipramine, mono-amine-oxidase-remmers),
- buspirone,
- betablokkers,
- stemmingsstabilisatoren,
- neuroleptica.
De in dit protocol voorgestelde psychofarmaca vallen binnen het huidige Geneesmiddelen Formularium van Parnassia, psycho-medisch centrum, versie februari 1999.
Zo nodig wordt NFF vermeldt. De gebruikte keuzecriteria bevatten effectiviteit, bijwerkingenprofiel, gebruiksgemak, veiligheid bij langdurig gebruik, zwangerschap en bij overdosering, alsmede de kosten. Tevens is het risico van afhankelijkheid meegenomen. Toevoegingen met * betreffen (nog) niet evidence-based strategieën.
Er dient oplettendheid te zijn voor eventuele interacties met overige voorgeschreven medicatie (vooral betreffende het cytochroom- P450-systeem voor mogelijke interacties met pharmaca en voeding met name bij 'slow metabolizers').
4.2 Specifiek
4.2.1. Paniekstoornis
4.2.2. Obsessief Compulsieve Stoornis
4.2.3. Sociale Angststoornis
4.2.4. Posttraumatische Stresstoornis
4.2.5. Gegeneraliseerde Angststoornis
4.2.1. Paniekstoornis
Is vaak chronisch, ernstig invaliderend en er is vaak een groot patiënt-delay door schaamte over vermijdingsgedrag. Veel co-morbiditeit (depressie 60%; andere angststoornissen 40%; middelenmisbruik 15%).
Indien er geen agorafobie bestaat heeft psychotherapie de voorkeur. Indien er ook sprake is van agorafobie dan is de combinatie van een antidepressivum met exposure in vivo superieur aan de afzonderlijke behandeling. Indien er een co-morbide depressie aanwezig is dan ook starten met een antidepressivum.
- Eerste keus van medicatie:
- SSRI in globaal dezelfde dosering als bij depressie. Geleidelijk ophogen in verband met een eventuele tijdelijke toename van de angstklachten en gevoeligheid voor bijwerkingen (met name misselijkheid).
Bij toename van angst na starten: combineer gedurende maximaal 8 weken met een benzodiazepine (oxazepam).
*overweeg alprazolam (NFF).
Bij niet verdragen SSRI:
Probeer een ander SSRI of een TCA (clomipramine of imipramine, beiden streefdosis 100-150 mg per dag).
Derde keuze:
Tranylcypramine (streefdosering 30- 60 mg per dag) of een benzodiazepine (alprazolam (NFF).
4.2.2. Obsessief Compulsieve Stoornis
Uitsluiten:
- (eventuele co-morbiditeit met) tics en/of een psychotische stoornis,
- Gilles de la Tourette (behoeft een ander protocol)
Vaak ernstig invaliderend, veel schaamte waardoor patiënt-delay. De behandeling bestaat in eerste instantie uit exposure met respons-preventie. Indien medicatie geïndiceerd is, starten met een antidepressivum, zeker bij een co-morbide depressie. Indien medicatie monotherapie is dan in principe levenslang voorschrijven.
- Eerste keus:
SSRI
* lage dosering beginnen, langzaam opbouwen. Uiteindelijk streven naar een hogere dosering dan bij depressie. Effect evalueren na 3 maanden. Langdurig behandelen.
Ook indien er sprake is van tic en/of psychotische stoornis beginnen met een SSRI.
Tweede keus:
- Clomipramine, indien weinig verbetering (zie richtlijn NVvP). Bij therapieresistentie overweeg een lage dosering atypisch antipsychoticum als tweede stap naast een SSRI. (bijwerking gewichtstoename, bij vrouwen eventueel menstruatiestoornissen, galactorrhoe)
- Tweede keus indien er ook tics en/of psychotische stoornis bestaan:
- Atypisch antipsychoticum starten. Voor buspar of lithium bestaat hier geen indicatie.
4.2.3. Sociale Angststoornis
4.2.3.1. Specifieke sociale angststoornis (bijv. podiumvrees)
- Eerste keus:
- Betablokker (10 - 50 mg atenolol of 10 - 25 mg propanolol), een tot twee uur voor de angstwekkende situatie. Niet bij sterke lichamelijke activiteit.
Eventuele tweede keus: - Benzodiazepine (oxazepam 10 mg) twee uur voor de angstwekkende situatie.
4.2.3.2. Gegeneraliseerde sociale angststoornis
- Eerste keus:
SSRI in een zelfde dosering als bij depressie (dosering geleidelijk opbouwen). Bij partieel effect na 12 weken: dosering ophogen.
- Tweede keus na 12 weken:
Een ander SSRI.
Derde keus na weer 12 weken:
- Tranylcypramine (30-50 mg). Let op tyramine-arm dieet, hypotensie, DM. Eventueel een reversibele MAO-A-remmer (RIMA): moclomebide, minimaal 600 mg per dag.
4.2.4. Posttraumatische Stresstoornis (PTSS)
Zie ook: 5. Organisatie
4.2.4.1. Slaapstoornis
- Bij alleen een inslaapstoornis:
Zoplicone
(* vaak pas effect bij 15 mg a.n.)
Bij doorslaapproblemen nitrazepam of oxazepam (maximaal 8 weken)
* indien geen effect overweeg flurazepam (NFF). P.M. benzodiazepines hebben soms een paradoxaal effect.
* indien geen voldoende effect of na maximaal 8 weken benzodiazepines: overweeg Trazodone 50 - 100 mg a.n. (NFF).
4.2.4.2. Arousal
- Alleen lichtverhoogde arousal:
- Oxazepam 10 - 100 mg (maximaal 8 weken).
* overweeg alprazolam (NFF).
4.2.4.3. Diverse PTSS symptomen
- Eerste keus:
- SSRI (paroxetine of fluvoxamine) vaak hogere dosering nodig dan bij depressie.
- Tweede keus:
Een ander SSRI na 12 weken of starten met clomipramine. * Alle voorgaande middelen ( en met name clomipramine) kunnen verergering geven van nachtmerries. Overweeg dan nortryptiline.
* Indien herbelevingen en/ of dissociatie op de voorgrond staan overweeg dan sulpiride of een ander antipsychoticum.
(P.S. herbelevingen en dissociatie kunnen toenemen na start antidepressiva).
4.2.5. Gegeneraliseerde Angststoornis (GAS)
Sluit eerst uit eventuele co-morbiditeit met:
- een andere angststoornis,
- verslaving of
- stemmingsstoornis.
Behandel dan met een SSRI.
4.2.5.1. Kortdurend bestaande GAS met veel somatische angstequivalenten
Kortdurend benzodiazepine als oxazepam of chloordiazepoxide.
4.2.5.2. Langdurend bestaande GAS met chronisch fluctuerend beloop en/ of kans op verslaving
Starten met een SSRI. Overigens is nu alleen Venlafaxine (NFF) tot op heden voor deze indicatie geregistreerd of buspirone. Na starten van een SSRI treedt mogelijk een kortdurende toename van klachten op. Effect treedt pas op na 3 weken.
5. Organisatie
De implementatie van dit protocol vindt plaats volgens de procedure van de implementatie medicamenteuze behandelprotocollen van de Geneesmiddelencommissie van Parnassia, psycho-medisch centrum. Dit protocol is tevens onderdeel van het (concept) medische deel van de certificatie van de afdeling Angststoornissen.
Het programma Angststoornissen behandelt ook patiënten met hypochondrie. PsyQ volgt met betrekking tot de organisatie voor deze doelgroepen dus niet de indeling volgens DSM IV, maar de indeling van de Standaard Angststoornissen van het Nederlands Huisartsen Genootschap.
6. Literatuur
Over PsyQ
Contact
Wachttijden
Verwijzers
Bedrijfsinformatie
