 | "ADHD in Adults. Clinical studies on assessment and treatment. "
Op 18 december 2006 heeft dr.J.J. Sandra Kooij aan de Radboud Universiteit te Nijmegen haar proefschrift over klinische studies naar de validiteit van de diagnose ADHD bij volwassenen verdedigd.
Het proefschrift is als handelseditie verschijnen bij Harcourt Book Publishers, ISBN nr. 978 90 265 1793 8. |
De validiteit van de diagnose ADHD bij kinderen is na 30 jaar wetenschappelijk onderzoek inmiddels overtuigend aangetoond. ADHD bij volwassenen is een nieuw concept voor de volwassenen psychiatrie, en vormt tegelijkertijd de veronderstelde resultante in de tijd van dezelfde diagnose bij kinderen.
Het doel van het proefschrift is om de volwassenen psychiatrie te ondersteunen bij de zoektocht naar:
Klinisch beeldValiditeit instrumentenEpidemiologie ADHD en winterdepressieADHD en cluster BDubbelblind onderzoek methylfenidaatFarmacogeneticaKlinisch beeld Het klinisch beeld van ADHD werd onderzocht in een poliklinische populatie van 141 opeenvolgende volwassen patiënten. We toonden aan dat de verdeling van subtypen van ADHD, de patronen van comorbiditeit en de effectiviteit van open label behandeling met 2 verschillende medicijnen vergelijkbaar zijn bij kinderen en volwassenen met ADHD. Hierdoor wordt de validiteit van de diagnose ADHD bij volwassenen ondersteund.
Hoewel het begin van de ADHD symptomen in de kindertijd en het langdurige beloop van symptomen en disfunctioneren zorgvuldig werden vastgesteld bij alle patiënten, en hoewel 47% van de ouders reeds hulp voor hen had gezocht in de kindertijd, was bij slechts 14% de diagnose Minimal Brain Damage (MBD) of ADHD gesteld. We concludeerden dat de diagnose ADHD overwogen kan en moet worden bij volwassenen die, hoewel ze de diagnose in de kindertijd niet kregen, nu hulp zoeken voor bijvoorbeeld onderpresteren in werk of relatieproblemen, of die stemmingswisselingen, woedebuien of depressieve klachten hebben. De reden voor verwijzing hoeft dus niet beperkt te zijn tot de typische ADHD symptomen zoals concentratieproblemen, rusteloosheid en impulsiviteit, met name als de patiënt zich niet bewust is van ADHD als mogelijke verklaring voor de klachten.
Deze nieuwe diagnose kan een verklaring vormen voor chronisch disfunctioneren op sociaal en therapeutisch gebied. Een adequate behandeling voor ADHD op volwassen leeftijd kan het patroon van stagnerende ontwikkeling in het leven en in de behandeling doen keren.
Meer info.Validiteit instrumenten De validiteit van zelfrapportage door volwassenen wordt wel eens betwijfeld omdat de diagnose ADHD afhangt van de retrospectieve herinnering aan gedrag in de kindertijd, en er weinig bekend is over de betrouwbaarheid van die herinnering. Sandra Kooij en Jan Buitelaar ontwikkelden een Nederlandse Zelfrapportage Vragenlijst voor ADHD bij volwassenen, gebaseerd op de DSM-IV criteria voor ADHD. De formulering van bepaalde criteria die refereren aan het gedrag van kinderen, zoals in bomen klimmen, werd aangepast aan volwassenen. Dit zelfrapportage instrument werd gebruikt in klinisch en epidemiologisch onderzoek. Twee Engelse zelfrapportage vragenlijsten voor ADHD bij volwassenen werden vertaald, de Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS) en de Brown Attention Deficit Disorder Scale (BADDS). De betrouwbaarheid, de convergente en divergente validiteit, alsmede de predictie van de klinische diagnose ADHD met behulp van de CAARS, de BADDS, de Zelfrapportage Vragenlijst voor ADHD werd onderzocht bij 120 volwassenen met ADHD, hun partners en hun ouders. Alle instrumenten bleken voldoende betrouwbaar en valide voor gebruik als screeningslijst. De klinische diagnose werd het best voorspeld door de BADDS en de Zelfrapportage Vragenlijst voor ADHD. De Zelfrapportage Vragenlijst voor ADHD is opgenomen in het proefschrift en kan gebruikt worden voor de klinische praktijk en voor wetenschappelijke doeleinden. Meer onderzoek is nodig naar de onderlinge verbanden tussen de invloed van de stoornis, het instrument, de informant, en hun interacties op de symptoom scores van ADHD. Volwassenen met ADHD zijn betere informanten dan ouders en partners, maar neigen tot onderrapportage over de ernst van de symptomen ten opzichte van de klinische diagnose. Informatie van partner en ouders blijft nuttig en belangrijk voor aanvullende informatie over symptomen en beperkingen. Meer info: artikel geaccepteerd voor publicatie.
Epidemiologie De interne en externe validiteit van ADHD in de algemen volwassen bevolking werd onderzocht in een populatie van 1813 volwassenen (18-75 jaar) in de regio Nijmegen met behulp van de Zelfrapportage Vragenlijst voor ADHD voor de huidige symptomen, 3 vragen over de kernsymptomen van ADHD in de kindertijd, the General Health Questionnaire (GHQ-28), en vragen over psychosociaal disfunctioneren. De interne validiteit van ADHD werd krachtig ondersteund door confirmatieve factor analyses, die aantoonden dat het 3-factoren model (met de factoren Inattentie, Hyperactiviteit en Impulsiviteit) zoals ontwikkeld voor kinderen, kan worden gegeneraliseerd naar volwassenen van beide geslachten, en naar jonge en oude proefpersonen. De externe validiteit werd ondersteund door significante correlaties van de ADHD factoren met demografische variabelen. Er waren geen verschillen tussen de geslachten bij een afkappunt van 6 huidige symptomen. Bij een afkappunt van 4 huidige symptomen werden meer vrouwen met het gecombineerde en met het hyperactief/impulsieve type ADHD geïdentificeerd. Dit geslachtsverschil bleef gehandhaafd na controle voor andere stoornissen, zoals gemeten met de GHQ. In klinische populaties hebben jongens driemaal vaker ADHD dan meisjes, maar er zijn aanwijzingen dat meisjes minder goed worden herkend en verwezen dan jongens. Volwassen vrouwen lijken daarentegen vrij sensitief voor de aanwezigheid van storende ADHD symptomen. Ook in recent ander epidemiologisch onderzoek bij volwassenen is de prevalentie tussen beide geslachten ongeveer gelijk. Meer onderzoek is nodig naar de oorzaken van onderdiagnostiek en onderbehandeling van meisjes en vrouwen met ADHD.
De externe validiteit werd ook ondersteund door de associatie van de ADHD symptomen met hogere scores op de GHQ, met scores op de kernsymptomen van ADHD in de kindertijd, en met het gerapporteerde psychosociale disfunctioneren. Vanaf een afkappunt van 4 huidige symptomen van zowel aandachtstekort als van hyperactiviteit was er een significant verband met psychosociaal disfunctioneren ten opzichte van lagere symptoom scores. Dit afkappunt bleef gehandhaafd na controle voor symptomen door andere psychopathologie zoals gemeten met de GHQ. Dit afkappunt is lager dan het afkappunt van 6 symptomen dat gedefinieerd is voor kinderen in de DSM-IV. Een lager afkappunt van de DSM-IV criteria voor volwassenen komt overeen met de bevindingen uit follow-up studies van kinderen met ADHD. Volwassenen hebben gemiddeld minder symptomen van ADHD dan kinderen, maar dit betekent niet dat zij beter functioneren. Een afkappunt van 6 huidige symptomen kan voor volwassenen te streng zijn en dit kan leiden tot onderdiagnostiek van ADHD op volwassen leeftijd. De afname van symptomen met de leeftijd weerspiegelt eerder de ongevoeligheid voor de ontwikkeling van de DSM-IV criteria voor ADHD, dan het natuurlijke beloop van deze stoornis. Hierdoor wordt het steeds moeilijker om de diagnose ADHD te krijgen naarmate de leeftijd vordert. In plaats van op stricte wijze afkappunten voor ADHD bij kinderen toe te passen op volwassenen, zou een meer dimensionele benadering van ADHD nuttig kunnen zijn voor volwassenen om onderdiagnostiek en onderbehandeling te voorkomen. Onze bevindingen suggereren dat persisterende symptomen van ADHD vanaf de kindertijd met levenslang disfunctioneren, en een afkappunt van 4 huidige symptomen kunnen passen bij de diagnose ADHD op volwassen leeftijd. Onze conservatieve schatting van de prevalentie van ADHD in de volwassen algemene bevolking varieerde tussen de 1.0 en 2.5% , afhankelijk van een afkappunt van 6, respectievelijk 4 huidige symptomen, en met de vereiste aanwezigheid van alle 3 de kernsymptomen van ADHD in de kindertijd. De conclusie luidt dat symptomen van ADHD kunnen worden geïdentificeerd op individueel niveau in de algemene volwassen bevolking, en dat de interne en externe validiteit van ADHD bij volwassenen worden ondersteund door de bevindingen in dit onderzoek. In toekomstige epidemiologische studies naar ADHD bij volwassenen is internationale consensus noodzakelijk over de gebruikte instrumenten, het afkappunt voor volwassenen en de rol van het disfunctioneren voor de diagnose.
Meer info.ADHD en winterdepressie De discriminante validiteit van ADHD bij volwassenen werd onderzocht door een studie naar de comorbiditeit van ADHD met depressieve episoden, met name die met een seizoengebonden patroon, ook wel winterdepressies genoemd. We vergeleken seizoengebonden veranderingen tussen patiënten met ADHD met en zonder symptomen van winterdepressie met behulp van de in het Nederlands vertaalde Seasonal Pattern Assessment Questionnaire (SPAQ). We vonden een prevalentie van 57.5% (N=115) lifetime depressieve episode(n) in een poliklinische populatie van 259 volwassenen met ADHD. Van deze 115 patiënten vertoonde 61% een seizoengebonden patroon. Hiermee kwam de geschatte prevalentie van seizoengebonden depressie in de totale populatie van 259 patiënten met ADHD op 27%. Vrouwen hadden vaker een seizoengebonden depressie dan mannen. Onze bevindingen komen overeen met de enige andere studie naar seizoengebonden depressie bij volwassenen met ADHD. De hoge prevalentie van seizoengebonden depressie bij volwassenen met ADHD heeft klinische consequenties. Lichttherapie is de behandeling van eerste keus voor deze vorm van depressie, en volwassenen met ADHD kunnen hiervan profiteren.
Meer info.ADHD en cluster B De discriminante validiteit van ADHD werd verder onderzocht door retrospectief symptomen van de oppositionele gedragsstoornis (ODD), en van de agressieve gedragsstoornis (CD) vast te stellen, en prospectief symptomen van de borderline- en antisocial persoonlijkheidsstoornis (BPS en ASPS) te onderzoeken bij 53 volwassenen met ADHD. We vergeleken voorts de kenmerken van patiënten met ADHD met en zonder een voorgeschiedenis van seksueel misbruik. Slechts 5.6% van de 53 volwassenen met ADHD voldeed aan de volledige diagnostische criteria voor hetzij BPS danwel ASPS. Dit percentage steeg tot 24.5% bij toepassing van subklinische diagnosen (een criterium minder). Volwassenen met ADHD en hoge symptoomscores van BPS en ASPS hadden in de kindertijd hogere symptoomscores van CD of ODD. Dit is overeenkomstig de resultaten van follow-up studies bij kinderen met ADHD en gedragsstoornissen en ondersteunt de validiteit van ADHD. Meest voorkomende overlappende symptomen bij ADHD patiënten waren de BPS symptomen affectlabiliteit en inadequate, intense woede. Een klinisch beeld van wisselende stemmingen, snel geirriteerd zijn, onbetrouwbaar en roekeloos gedrag kan suggestief zijn voor een cluster B persoonlijkheidsstoornis. Een dergelijk klinisch beeld kan leiden tot diagnostische verwarring en dit kan consequenties hebben voor de behandeling. Zowel de diagnose ADHD op volwassen leeftijd als een cluster B persoonlijkheidsstoornis dienen in dergelijke gevallen zorgvuldig te worden onderzocht.
Eenderde van 54 volwassenen met ADHD rapporteerde onaangename sexuele ervaringen, van wie 18.5% seksueel misbruik in de kindertijd (aanranding of verkrachting). Bijna eenderde van de vrouwen met ADHD was als kind seksueel misbruikt. Dit aantal is hoger dan in de algemene bevolking, maar vergelijkbaar met andere psychiatrische populaties. Uit onderzoek is bekend dat kinderen die seksueel misbruikt zijn, vaker worden gediagnostiseerd met ADHD dan kinderen die niet zijn misbruikt. Uit ons onderzoek blijkt dat seksueel misbruik ook geassocieerd is met de diagnose ADHD op volwassen leeftijd. Volwassenen met ADHD en seksueel misbruik (CSA+) behaalden vergeleken met degenen zonder seksueel misbruik (CSA-) niet het hoogste opleidingsniveau, volgden vaker special onderwijs als kind, en hadden minder vaak een betaalde baan in de volwassenheid. De CSA+ groep had significant vaker boulimia nervosa en (subklinische) BPS dan de CSA- groep. Er was een levenslange trend in de richting van meer agressief gedrag in de CSA+ groep. CSA+ patiënten neigden tot meer ´kernsymptomen´ van BPS, zoals instabiele relaties, identiteitsstoornis, en recidiverende suicidale gedragingen. Deze bevindingen kunnen, indien gerepliceerd in grotere populaties patiënten, relevant zijn voor de toekomstige differentiatie tussen ADHD en BPS. Deze symptomen kunnen geassocieerd zijn met een voorgeschiedenis van seksueel misbruik, en deel uitmaken van wat ´echte´ BPS zou kunnen worden genoemd. Meer info: artikel aangeboden voor publicatie.
Dubbelblind onderzoek methylfenidaat De predictieve validiteit van ADHD bij volwassenen werd bestudeerd door onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van behandeling met kortwerkend methylfenidaat. Wij verrichtten de eerste Europese studie met methylfenidaat bij 45 volwassenen met ADHD in een dubbel-blind, placebo-gecontroleerd cross-over design. We toonden aan dat kortwerkend methylfenidaat met een gemiddelde dosis van 0.9 mg/kg, vier tot vijfmaal daags gedoseerd, een effectieve en goed verdragen behandeling is voor volwassenen met ADHD op de korte termijn. Het gebruik van methylfenidaat was geassocieerd met verbeterd functioneren in werk, sociale activiteiten en gezinsleven. De respons op placebo was laag. Dit komt overeen met ander onderzoek met methylfenidaat bij kinderen en volwassenen met ADHD. Leeftijd, geslacht, comorbiditeit, intelligentie of ernst van angst of depressie waren niet van invloed op de effectiviteit van methylfenidaat. Een gemiddeld hogere hartslag en een gemiddeld lager lichaamsgewicht kwamen vaker voor tijdens behandeling met methylfenidaat, maar dit was niet klinisch relevant. De enige significant vaker voorkomende bijwerking bij methylfenidaat vergeleken met placebo was minder eetlust. De meeste patiënten verdroegen de hoogste gemiddelde dagelijkse dosis van 0.9 mg/kg goed. Ondanks de structuur van het onderzoek, was de therapietrouw aan het frequente doseringsschema onvoldoende bij 32% van de patiënten. Slechte therapietrouw was geassocieerd met non-respons, maar dit was niet significant. Het responspercentage varieerde van 38% tot 51%, afhankelijk van de uitkomstmaat. Dit komt overeen met andere studies, maar is lager dan in de meest vergelijkbare studie van Spencer et al. (1995). Een verklaring kan zijn dat wij een populatie patiënten includeerden met ernstiger psychopathologie, meer comorbiditeit en een lager gemiddeld IQ, vergeleken met een academische populatie van onderpresterende studenten.
Meer info.Farmacogenetica
De predictieve validiteit van de respons op kortwerkend methylfenidaat werd verder onderzocht met behulp van farmacogenetica. We verrichtten de eerste farmacogenetische studie bij volwassenen met ADHD (N=42) naar de associatie van de respons op methylfenidaat met polymorfismen in de genen die coderen voor de dopamine transporter, SLC6A3 (DAT1), de norepinephrine transporter, SLC6A2 (NET), en de dopamine receptor D4, DRD4. We toonden aan dat het VNTR polymorfisme van SLC6A3 (DAT1) significant geassocieerd is met een toegenomen kans op respons op methylfenidaat. Dit kon niet worden aangetoond voor de polymorfismen van DRD4 en SLC6A2 (NET). Het 10/10 genotype van DAT1 was geassocieerd met een lagere kans op respons vergeleken met de genotypes met maar een 10-repeat allel. Deze bevindingen komen overeen met eerdere studies bij kinderen met ADHD, maar zijn in tegenspraak met andere studies. Het 10-repeat allel wordt geassocieerd met een hogere activiteit van de dopamine transporter. Mogelijk zijn daardoor hogere doses methylfenidaat nodig voor patiënten met het 10/10 genotype om de dopamine transporter adequaat te blokkeren. Tengevolge van vaste doseringsschema´s in gecontroleerde studies kan de groep met het 10/10 genotype mogelijk niet aan respons zijn toegekomen. Dit kan een verklaring vormen voor de tegenstrijdige bevindingen rond de SLC6A3 (DAT1) in verschillende studies. Methylfenidaat kan ook de expressie van DAT doen afnemen met de duur van de behandeling, wat een andere verklaring kan vormen voor de gevonden verschillen. Meer farmacogenetisch onderzoek in grotere populaties is nodig om de invloed van verschillende genotypes te onderscheiden, waarbij de dosis methylfenidaat, en de duur van de behandeling in aanmerking moet worden genomen.
Meer info: artikel aangeboden voor publicatie.
Over PsyQ
Contact
Wachttijden
Verwijzers
Bedrijfsinformatie
