Maandag 12 september 2005 vond er een ontmoeting plaats met de toonaangevende wetenschapper en behandelaar op het gebied van ADHD, Professor Russell A. Barkley. Uit alle delen van het land waren belangstellende professionals toegestroomd naar dit evenement, dat was georganiseerd door Eli Lilly. De locatie was de statige ambiance van Grand Hotel Karel V in Utrecht, waar een gastvrije ontvangst wachtte.
Russell Barkley is klinisch psycholoog, kinder en adolescenten psycholoog en neuropsycholoog. Momenteel is hij als hoogleraar Onderzoek verbonden aan de afdeling Psychiatrie van de Medische Universiteit van New York in Suracause. Hij houdt zich bezig met alle aspecten van ADHD en heeft diverse behandelingsmethoden ontwikkeld. Barkley is (co)-auteur van 15 boeken en handleidingen over ADHD en heeft meer dan 170 publicaties op zijn naam staan. Barkley heeft zich op theoretisch gebied op de ADHD-kaart geplaatst met zijn boek ADHD and the nature of self control. Hierin beschrijft hij dat ADHD vooral een ontwikkelingsstoornis is op het gebied van zelfcontrole en dat het aandachtstekort een secundair en geen algemeen symptoom is.
Tijdens de bijeenkomst kreeg een viertal Nederlandse deskundigen* de gelegenheid om Barkley enkele issues voor te leggen. Er werd stilgestaan bij huidige vraagstukken op het gebied van neurobiologie en ontwikkeling, medicatie en co-morbiditeit, cognitieve benadering van behandeling, ouder-educatie en schoolse taken, middelenmisbruik en delinquent gedrag. Barkley ging op deze vraagstukken in waarbij hij putte uit een indrukwekkende hoeveelheid parate kennis van onderzoeksresultaten. In zijn uiteenzetting kwam naar voren waarom hij niet alleen wetenschapper is, maar ook behandelaar en schrijver van handleidingen. Barkley koppelt namelijk de kennis voortdurend aan de toepasbaarheid, maatschappelijke mogelijkheden, effecten op cliënten en professionals, etc. Uiteindelijk komt hij dan met een werkbare visie op de ´do´s en don´ts´ van ADHD-onderzoek en -behandeling. Een voorbeeld hiervan is dat hij geen voorstander is van een behandelprotocol dat zo uitgebreid is dat slechts een beperkte groep het kan uitvoeren.
Het is uiteraard niet mogelijk de hele ontmoeting op papier te vatten, maar hieronder vindt u een greep uit de onderwerpen die aan bod kwamen:
Genen
Barkley geeft aan dat hij verwacht dat de komende jaren genen geïdentificeerd zullen worden die een risicofactor zijn voor ADHD en dat er subtypes ADHD zullen worden onderscheiden op basis van genetische oorsprong. Nu worden er vooral subtypes onderscheiden op basis van fenotypes, de uiting van ADHD in het gedrag.
Diagnostiek
De vraag werd gesteld of er een neuropsychologische screening plaats moet vinden als onderdeel van de diagnostiek en hoe in dat geval de standaardbatterij er uit zou moeten zien. Vanwege de hoge kosten en omdat de specifieke informatie niet altijd nodig is, acht Barkley het nu niet opportuun om standaard uitgebreid testonderzoek te doen. Een middenweg kan zijn het afnemen van de Behavior Rating Scale, die binnenkort verschijnt. Deze lijst meet het gebruik van de executieve functies over de afgelopen 6 maanden en kan gebruikt worden voor aanvullende informatie en een individueel profiel. Barkley benadrukt dat er geen test is die ADHD voldoende betrouwbaar kan diagnosticeren en dat de executieve functies niet bij alle personen met ADHD onvoldoende zijn. Hij kan zich wel voorstellen dat er een korte screening plaatsvindt van onder andere de intelligentie, aandacht en geheugen, executieve functies, time-management en zelf-motivatie. Verder houdt hij een pleidooi voor de hetero-anamnese bij volwassen cliënten, omdat zij er toe neigen om hun functioneren te overschatten. Overigens pleit Barkley ervoor om het diagnostisch criterium dat er symptomen aanwezig moeten zijn voor het zevende levensjaar te laten vervallen.
Medicatie
De Verenigde Staten hebben enkele jaren voorsprong op Nederland met het voorschrijven van Atomoxetine (merknaam Strattera) voor ADHD. Barkley adviseert om de dosis Atomoxetine langzaam op te bouwen om zodoende bijwerkingen te beperken. Het effect ervan duurt enige tijd; in de loop van de tijd verandert het gedrag beetje bij beetje en uiteindelijk lijkt er meer verandering op te treden dan bij stimulantia. Atomoxetine werkt goed tegen co-morbide angstklachten. Tics verergeren niet, zoals bij stimulantia het gevolg kan zijn. Misbruik van Atomoxetine is niet mogelijk; in de VS blijkt 20% van de studenten die zelfstandig wonen hun Ritalin aan anderen te geven voor doeleinden zoals gewichtsverlies, lang kunnen studeren, een lange autorit kunnen maken, etc. Bij het opstarten van Atomoxetine is dus geduld nodig. Stimulantia werken direct en het resultaat blijft gelijk. Bij acute problematiek met ontwrichtende ADHD, blijven stimulantia eerste keus medicatie.
Behandeling
Ten aanzien van cognitieve gedragstherapeutische behandeling van kinderen is het volgens Barkley nog te vroeg om uitspraken te doen. Hij noemt de term cognitive remediation, waaronder het trainen van cognitieve functies valt. Als bijvoorbeeld het werkgeheugen verbeterd wordt, kan dit leiden tot verbetering van andere cognitieve functies en tot vermindering van de klachten. Barkley merkt terzijde op dat ook psychologische methoden hun bijwerkingen hebben. Hij pleit voor het ontwikkelen van nieuwe psychosociale behandelmethoden, niet gericht op het bestrijden van symptomen, maar op vermindering van het disfunctioneren. Er is een lage correlatie tussen het aantal symptomen en disfunctioneren. De omgeving daarentegen lijkt wel een belangrijke rol te spelen. Een hoger IQ is van invloed omdat het de start van het disfunctioneren vertraagt. Een vroege start van het disfunctioneren leidt tot meer co-morbiditeit en tot ernstiger disfunctioneren.
In follow-up studies van kinderen met ADHD valt op dat minder dan 4 % zich laat behandelen. Volwassenen met ADHD die zichzelf aanmelden voor behandeling hebben als groep andere eigenschappen. Deze groep heeft een hoger IQ, 30 % heeft angststoornissen en er is geen sprake van gedragsproblemen in de jeugd. Dit betekent dat de overgrote meerderheid, die zich niet laat behandelen voor ADHD, op andere plaatsen gezocht moet worden, zoals in gevangenissen, onder verslaafden en in relatietherapie groepen.
Wat co-morbiditeit en behandeling betreft pleit Barkley ervoor de ernstigste en meest belemmerende stoornis eerst te behandelen. Een ernstige depressie of een bipolaire stoornis moet eerst behandeld worden. Bij ADHD in combinatie met een angststoornis is Atomoxetine geïndiceerd. Behandeling van ADHD heeft een gunstig effect op eventueel middelenmisbruik. Bij harddrugs kan het voorschrijven van Concerta of Strattera misbruik van medicatie voorkomen.
Maatschappelijke context
ADHD is de diabetes van de psychiatrie. Hiermee wordt getracht aan te geven dat ADHD om levenslange aandacht en behandeling vraagt. Barkley vertelt hoe de politiek in de VS de stoornis meer serieus neemt nu de kosten van het disfunctioneren zijn berekend. In dollars kan worden aangegeven wat het de maatschappij kost als iemand geen diploma haalt, ongewenst zwanger raakt, medische zorg nodig heeft, ongelukken veroorzaakt, wordt aangeklaagd, etc.
Voorzitter Rutger Jan van de Gaag besloot de bijeenkomst met de opmerking dat in het licht van de komende Diagnose Behandel Combinaties (DBCs) duidelijk is dat de zorg levenslang beschikbaar moet zijn voor cliënten met ADHD.
De vorm waarin deze bijeenkomst was gegoten zorgde ervoor dat de bijeenkomst daadwerkelijk een ontmoeting werd. Een informatieve, waardevolle uitwisseling van ideeën. In de pauze en na afloop was er de gelegenheid om vragen te stellen en om Barkley persoonlijk te spreken
Voor belangstellenden die de bijeenkomst gemist hebben wordt er een videoregistratie gemaakt die te zijner tijd op de website van Lilly (www.lilly.com) te zien zal zijn.
Annelies de Haas, GZ-psycholoog
* Prof. Dr. Hanna Swaab-Barneveld, Universiteit Leiden, Luuk Kalverdijk, kinder-en jeugdpsychiater, ACCARE Groningen, Prof. Dr. Pier Prins, Universiteit van Amsterdam, Patricia van Wijngaarden-Cremers, psychiater, Zwolse Poort, Meerkanten GGZ.
Over PsyQ
Contact
Wachttijden
Verwijzers
Bedrijfsinformatie
