20 november 2002, De Rode Hoed
Inhoud:
Iedereen heeft wel eens gehoord van ADHD, of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Maar wat is het nou precies ? Wanneer heeft iemand ADHD ? En is het beruchte Ritalin de enige remedie ?
De Rode Hoed, de ADHD stichting en de vereniging Balans vonden het tijd om een antwoord te geven op deze prangende vragen. Op woensdag 20 november 2002 organiseerden ze een zeer druk bezochte avond waarin wetenschappers het publiek informeerden over de symptomen, de diagnose, de gevolgen en de behandeling. Gespreksleidster was Ilona Hofstra, programmamaakster van de IKON.
Kennismaking met een volwassene met ADHD
Alexander Lange: 'Ik zie mezelf soms dingen doen die ik helemaal niet wil.'
Alexander Lange (28) heeft ADHD. Zijn ouders hadden dat al vroeg in de gaten. 'Mijn vader is arts, daardoor was hij goed op de hoogte. Mijn moeder is Amerikaanse, en in Amerika was er destijds al veel meer over ADHD bekend dan in Nederland. De eerste aanwijzing kregen mijn ouders al toen ik pas negen maanden was. Om rustig te kunnen slapen tijdens een lange vliegreis gaven ze me kindervalium. Ik bleef inderdaad al die tijd rustig - wakker. Op mijn vijfde stelde de kinderneuroloog de diagnose. Ik had ADHD.'
Alexander komt ontspannen over en weet zijn verhaal met veel humor te vertellen. Het gaat hem op dit moment ook goed. Maar dat wil niet zeggen dat de stoornis niet een grote invloed op zijn leven heeft gehad. 'Ik was altijd druk, vrolijk en heel duidelijk aanwezig. Ik was niet agressief, maar anderen hadden wel last van mij. In de brugklas is zelfs eens een hele docentenvergadering aan mij gewijd. Ik was nooit zo lastig dat ik eruit gestuurd kon worden, maar ik hield wel de hele klas van het werk.' Zijn gedrag isoleerde hem van andere mensen. 'Ik had een of twee vriendjes. Dat vond ik toen normaal. Achteraf zie ik dat veel mensen een probleem hadden met mij als persoon en daarom liever niet met mij omgingen.'
Ook zijn schoolprestaties leden onder zijn ADHD. 'Ik begreep de stof best, maar kon me nooit lang genoeg concentreren om huiswerk te maken of te studeren. Op de lagere en middelbare school was dat niet zo'n probleem, ik redde het ook wel zonder huiswerk, al was het met vijven en zessen. Op het gymnasium was ik begonnen Ritalin te slikken, en dat hielp wel. Ik was beter in staat een tijdje stil te zitten en ergens mee bezig te zijn. Ik ging daardoor ineens in totaal 21 punten vooruit op mijn rapport.'
Maar toen hij technische natuurkunde ging studeren in Delft bleek dat wel even iets anders. 'Ik deed wel mijn best, maar daar haal je het niet zonder inspanning. Allerlei methodes om te studeren heb ik geprobeerd. Toch haalde ik in drie jaar niet meer dan 18 studiepunten.' Een factor die wellicht meespeelde was dat Alexander inmiddels was gestopt met de medicijnen. 'Ik wilde niet meer slikken. Ik was mezelf niet meer door de Ritalin, was er depressief van geworden. Zonder voelde ik me vrijer.' Het einde van de studie haalde hij niet.
Op de rails
Inmiddels heeft Alexander zijn leven weer op de rails. Na een baan in loondienst begon hij zijn eigen bedrijf in IT-consultancy, hij studeert bijna af aan een HTS-avondopleiding en is onlangs getrouwd. Hij heeft een structuur gevonden in zijn leven waarin hij goed gedijt. Het slikken van het antidepressivum Aurorix helpt hem te focussen. 'Nog steeds heb ik een eindeloze energie, maar als ik me goed voel kan ik mezelf in toom houden. Zo gauw ik moe word of mijn medicijnen vergeet, word ik drukker. Dan zie ik mezelf dingen doen die ik helemaal niet wil.'
Een middel om te kalmeren is voor Alexander klassieke muziek. 'Mijn moeder liet me daar in de box al naar luisteren. Het heeft inmiddels een soort instant Pavlov-effect bij mij.' Andere volwassenen met ADHD raadt hij vooral aan werk te gaan doen dat ze leuk vinden. 'Ik ben bijvoorbeeld heel analytisch, kan me helemaal vastbijten in formules. Ik kan me beter concentreren als ik iets doe dat ik leuk vind.'
De stand van de wetenschap
Jan Buitelaar: Wat is ADHD en wat zijn de symptomen?
Het wetenschappelijk onderzoek naar ADHD komt de laatste jaren op gang. Ook de ervaring van behandelaars met ADHD neemt toe. Jan Buitelaar, hoogleraar Psychiatrie en Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het UMC Sint-Radboud in Nijmegen, liet de stand van zaken in hoog tempo de revue passeren.
ADHD is een probleem met een drietal belangrijke facetten:
- Het is een risicofactor als het niet wordt onderkend. Het vergroot dan de kans op bijvoorbeeld leerproblemen of problemen met persoonlijke relaties.
- Het is een hardnekkige, chronische stoornis.
- De oorzaak ervan is medisch en ligt in de hersenen.
De stoornis heeft als belangrijkste kenmerken:
- Concentratiezwakte
- Hyperactief of impulsief gedrag
- Het afwijkende gedrag komt in verschillende situaties voor, dus niet alleen op school of alleen thuis.
- Het is er bijna altijd. Het zit dus in het kind, niet in de context.
- Het afwijkende gedrag manifesteert zich voor het zevende levensjaar.
ADHD komt meestal voor in combinatie met andere problemen:
- 40 tot 50% heeft ADHD in combinatie met agressie.
- Ongeveer een kwart heeft ADHD in combinatie met angsten.
- Een laatste kwart heeft 'zuiver' ADHD.
Er zijn verschillende soorten ADHD te onderscheiden naar de verschijnselen:
- Vooral concentratieproblemen
Deze kinderen zijn stiller en makkelijk af te leiden. Het zijn vooral meisjes die deze variant hebben. Omdat ze geen druk gedrag vertonen, wordt deze vorm vaak niet opgemerkt als ADHD. - Vooral hyperactiviteit en impulsiviteit
Dit zijn de opvallende, drukke kinderen. - Een combinatie van beide
De hoofdgroep heeft last van beide verschijnselen.
Nog wat cijfers
- 3% van de kinderen heeft ADHD.
- De meeste daarvan zijn jongens. Dat kan te maken hebben dat meisjes vaker de 'stille' variant hebben van ADHD, die minder vaak wordt opgemerkt.
- Van de volwassenen heeft een ½% (half procent) ADHD. Mensen worden meestal kalmer naarmate ze ouder worden, wat dat lagere percentage kan verklaren.
Wanneer heb je ADHD?
Een test om ADHD vast te stellen bestaat niet. Vaak wordt gesuggereerd dat het etiket ADHD maar al te makkelijk op mensen wordt geplakt, als ware het een modeverschijnsel. Maar er is wel degelijk een serieus instrument voor de diagnose: een lijst van tweemaal negen kenmerken waarop scores worden aangegeven. De totaalscore op al die kenmerken bij elkaar geeft aan hoe het met iemand gaat. Het gaat om kenmerken waar ieder mens wel eens last van heeft, maar als je voorbij een bepaalde grens scoort wordt het zaak om hulp te zoeken. Buitelaar vergelijkt het met bijvoorbeeld de diagnose bij hoge bloeddruk. De bloeddruk van ieder mens loopt wel eens op; het wordt pas een probleem als dat te vaak of te sterk gebeurt.
Als iemand 5 of hoger scoort op de diagnoselijst, is er in principe sprake van slecht functioneren en moet er hulp worden gezocht. Maar het is niet altijd zo eenduidig. Iemand met 8 symptomen kan het best goed doen, en iemand met 4 kan hele grote problemen hebben. Het gaat bij ADHD dus niet alleen om een optelling van symptomen, maar ook om de vraag hoe je functioneert.
Ook moeten we in gedachten houden, dat de omgeving een belangrijke invloed heeft en dat mensen niet iedere dag dezelfde zijn. Dat laatste wordt echter nogal eens gebruikt om te ontkennen dat er een probleem is.
Omgevingsfactoren
Omgevingsfactoren kunnen de symptomen doen zakken of juist toenemen. Een gunstige invloed kunnen hebben:
- structuur
- bezig zijn met iets dat je interessant vindt
- een op een aandacht of toezicht
- frequente beloning
Het tegenovergestelde van elke factor heeft het tegengestelde effect.
Een diagnose stellen
Voor een goede diagnose moet je vooral de tijd nemen, minimaal een uur. Er moeten verschillende situaties worden bekeken, zowel op school als thuis. De arts praat met het kind, de ouders, eventueel met de rest van het gezin, en er wordt een vragenlijst ingevuld. Het onderzoek is zowel lichamelijk als psychisch.
Oorzaken
Het onderzoek naar de oorzaken van ADHD geeft al een paar aanknopingspunten wat betreft de oorzaken:
- Erfelijkheid: als ADHD in de familie zit neemt de kans dat je het krijgt exponentieel toe. Tweelingonderzoek laat zien dat erfelijkheid in 70% van de gevallen de oorzaak is; 20% heeft te maken met omgevingsfactoren.
- Omgevingsfactoren: er zijn verschillende factoren van buiten die ADHD kunnen veroorzaken.
- Extreme problemen tijdens de zwangerschap of de bevalling, bijvoorbeeld een bloeding bij de baby, ontstaan tijdens de geboorte.
- Problemen en/of onrust in het gezin, opvoedingsproblemen: vaak is hier een wisselwerking zichtbaar.
- Lichamelijke factoren in later jaren, bijvoorbeeld hersenvliesonsteking of een ongeluk.
In bepaalde delen van de hersenen bevinden zich bij mensen met ADHD hele kleine afwijkingen. In die delen is minder hersenactiviteit. Daarnaast is de totale herseninhoud blijvend 6% kleiner, zo blijkt uit onderzoek. Deze afwijkingen kunnen alleen worden geconstateerd in onderzoeken met veel deelnemers, niet in individuen. Ze zijn voor verder onderzoek interessant, maar niet voor de behandeling.
Gesprek met twee psychiaters en onderzoekers
Sandra Kooij: 'Je moet niet gelijk roepen dat het ADHD is als je eens iets vergeet.'
Aan tafel bij gespreksleidster Ilona Hofstra schuift naast Jan Buitelaar Sandra Kooij aan, psychiater bij PsyQ Haaglanden. Beide zien in hun praktijk respectievelijk veel kinderen en volwassenen met ADHD en doen daarnaast ook wetenschappelijk onderzoek naar ADHD.
ADHD klinkt als een containerbegrip. Maakt dat de diagnose moeilijk ?
Nee, vinden beide psychiaters. 'Je moet de juiste vragen stellen,' vindt Kooij. 'Daarvoor hebben we de lijst met ADHD-kenmerken die Jan hiervoor beschreef. Ik heb zelf onderzoek gedaan naar hoe die lijst werkt. 1800 mensen uit de algemene bevolkinghebben hem ingevuld, en daar bleek uit dat slechts een kleine groep ernstige ADHD-verschijnselen haden ook sinds de kindertijd. De overgrote meerderheid krijgt dus niet de diagnose ADHD als je die vragenlijst gebruikt. Dat klinkt voor de hand liggend, maar er wordt vaak gesuggereerd dat dat etiket maar al te makkelijk op mensen wordt geplakt. Je moet ook niet gelijk roepen dat het ADHD is als je één symptoom bij iemand ziet. Psychiatrie is een vak; de diagnose ADHD hoort door een deskundige professional te gebeuren, niet door iedereen die er een mening over heeft...'
Voor Buitelaar zijn de kenmerken ook helder. 'Mensen met ADHD hebben geen zicht op tijd, hebben onrust in hun hoofd, zijn chaotisch, en hebben die verschijnselen levenslang. Dat laatste kun je bij kinderen nog niet goed zien, daarvoor moeten de symptomen zeker een half jaar aanhouden. Maar volwassenen die al veertig jaar met dezelfde problemen rondlopen, daarbij is het snel duidelijk.'
Hoe gaat het in de praktijk met diagnoses stellen ?
Buitelaar: 'Dat wisselt. Er zijn niet genoeg kinderpsychiaters om kinderen naar door te verwijzen. Maar dat hoeft ook niet in alle gevallen te gebeuren. Het stellen van de diagnose is niet voorbehouden aan een bepaald soort arts, zoals ook de Gezondheidsraad heeft geadviseerd. Kinderen met gecompliceerde problemen (met angst, depressie of agressief gedrag) horen thuis bij de kinderpsychiater, maar de rest kan ook naar de kinderarts. Daarom is het goed dat nu veel kinderartsen zich laten bijscholen over ADHD.'
'Het komt tegenwoordig ook voor dat ouders en scholen het goed oppikken. Over het algemeen zien huisartsen het minder vaak; zij zijn ook minder goed geschoold op dit onderwerp. Zij zouden zich moeten bijscholen. De huisarts is namelijk wel een belangrijk aanspreekpunt omdat hij meestal het hele gezin al lange tijd kent, en verbanden kan leggen. Tot slot zijn er ook de Bureaus Jeugdzorg die de diagnose kunnen stellen. Maar als je van daaruit wordt doorverwezen loop je vaak tegen een wachtlijst aan.'
Komt er een test waarmee de diagnose te stellen is ?
'Misschien over vijf of tien jaar. Wat we nu hebben heeft nog te weinig voorspellend vermogen. Ik denk dat het goed is om zoiets te ontwikkelen als het gaat om het beter in kaart brengen van de vormen(?). Op den duur verwacht ik dat we toegaan naar een biologisch-medische manier van testen.
Voorheen heette de stoornis niet ADHD, maar MBD, Minimal Brain Damage.
Kooij: 'De oorzaak bleek niet een hersenbeschadiging te zijn, maar met name de erfelijkheid. Daarom is besloten de stoornis niet te noemen naar de oorzaak, maar naar de symptomen.'
Het lijkt wel of het een verschijnsel is van deze tijd.
'ADHD heeft altijd bestaan en altijd problemen gegeven. Men leefde ermee, zo goed en zo kwaad als het ging. In extreme gevallen heeft dat zelfs geleid tot ernstige verslaving, mislukken in werk en relaties, crimineel gedrag etc. Je kunt de diagnose stellen als mensen levenslang voldoende ernstige symptomen hebben gehad en daardoor minder goed kunnen functioneren.'
Is er een toename van ADHD die samenhangt met de toename van prikkels in onze maatschappij ?
Buitelaar kan dat nog niet zien. 'Pas tien jaar wordt er op dezelfde manier gediagnostiseerd. Over die periode zijn geen verschillen te zien. Om zo'n conclusie te kunnen trekken zouden we cijfers moeten hebben over een langere periode.' Kooij gelooft niet dat er een verband is. 'De stoornis heeft nu evenveel kans als vroeger. ADHD-symptomen werden bijvoorbeeld al in 1937 bij kinderen beschreven. Stress beïnvloedt iedereen, het is een te weinig specifieke factor om zo aan ADHD te koppelen.'
ADHD kan wel versterkt worden door omgevingsfactoren; komt het dan ook voor bij mensen die in een rustige omgeving verkeren ?
'Ja, ADHD op zich is niet afhankelijk van de omgeving; wel kan de ernst toenemen o.i.v. stress,' zegt Kooij. Ook mensen met ADHD die geen werk meer hebben en in een rustige omgeving wonen hebben last van de onrust in hun hoofd en van chaotisch handelen.
Is ADHD ook buiten de westerse wereld een probleem ?
'De symptomen zie je overal,' zegt Buitelaar, 'alleen zijn er in veel landen geen psychiaters.' Hij geeft China als voorbeeld. 'Daar heeft ADHD wel een ander patroon. In China is de druk op jongens om te presteren erg hoog, en zie je dus relatief veel jongens die het hebben.'
Samenhang van verschillende klachten bij een oude vrouw met ADHD
Kooij haalt een voorbeeld aan dat illustreert hoe allerlei verschijnselen kunnen samenhangen met ADHD. 'Een cliënte van mij vroeg mij haar moeder eens te zien. Nu ze zelf onder behandeling was, herkende ze namelijk steeds meer dezelfde onrust, impulsiviteit en concentratieproblemen bij haar moeder, die ook zouden kunnen wijzen op ADHD. De aanleiding was dat de vrouw, die 71 was, haar heup had gebroken en door haar onrust er niet in slaagde te revalideren. Na mijn aanvankelijke aarzeling i.v.m. haar leeftijd, won mijn nieuwsgierigheid het. Ik hoorde toen ook dat ze veel medicijnen nodig had tegen haar astma, die verergerd werd door de onrust. Mijn diagnose was inderdaad dat ze ADHD had. Nadat ze begonnen was met Ritalin, verliep niet alleen haar revalidatie voorspoediger, maar had ze ook minder medicatie nodig tegen de astma. Zo zie je dat alle problemen elkaar beïnvloeden, en dat ADHD zelfs op hoge leeftijd kan voorkomen.'
Hoe zit het met de verschillen tussen jongens en meisjes ?
Er zijn belangrijke verschillen tussen jongens en meisjes met ADHD, vooral in de mate waarin het herkend wordt. Buitelaar: 'Bij jongens uit ADHD zich vaker in druk en brutaal gedrag, dat wordt meteen opgemerkt. Ze gebruiken ook meer ruimte wanneer ze zich bewegen, daardoor zijn ze zichtbaarder. Bij meisjes wordt het vaak gemist. Ze hebben vaker ADD, de onopvallender variant waarin de concentratiestoornissen het belangrijkste symptoom zijn. Maar ook als een meisje in de puberteit seksuele risico's gaat nemen, kan dat een uitdrukking zijn van de impulsiviteit van ADHD. De helft van alle ADHD-kinderen wordt niet herkend.'
Vaak wordt juist gezegd dat de diagnose ADHD te snel wordt gesteld.
Buitelaar: 'Niet herkennen is een groter probleem. Daarom moeten we artsen goed trainen en extra letten op slecht herkenbare groepen. Bijvoorbeeld meisjes, maar mogelijk ook allochtone kinderen. We weten nog niet goed hoe ADHD zich bij hun kan uiten.'
Ilona Hofstra wendt zich naar de zaal, waar duidelijk veel mensen staan te popelen om hun vragen of commentaar voor te leggen.
De huisarts heeft te weinig tijd voor de diagnose.
Toch is de huisarts een belangrijk aanspreekpunt, vindt Buitelaar. 'Hij kent het hele gezin, kent de kinderen sinds de geboorte. Een tienminutengesprek is natuurlijk te kort, dus moet hij dan een tweede afspraak maken waarvoor hij meer tijd kan nemen. Een goed getrainde huisarts kan, bijvoorbeeld net als bij suikerziekte, een heleboel doen met niet al te gecompliceerde gevallen van ADHD. Naast scholing is het ook belangrijk dat de samenwerking met andere artsen en instanties wordt bevorderd.
Is onderzocht of er een verband is tussen ADHD en sensitiviteit, bijvoorbeeld gedachten kunnen lezen ?
Niet systematisch, volgens Buitelaar. Nieuwetijdskinderen zijn een wezenlijk ander verhaal.
Kun je de diagnose ADHD al stellen bij baby's ?
'Nee,' zegt Buitelaar, 'dat kan pas als je een kind kunt vragen een taak uit te voeren die ordening en concentratie vraagt.' In de zaal is duidelijk niet iedereen het daarmee eens. Ook het verhaal van Alexander Lange aan het begin liet zien dat zijn ouders al vroeg signalen oppikten. Buitelaar: 'De diagnose kun je pas stellen bij 3, 4 jaar. Dat is overigens te jong voor Ritalin. Je gaat dan vooral kijken naar zaken in de omgeving als voeding, rust, of aanraking.'
Is er een verband tussen ADHD en hartritmestoornissen ?
Kooij: 'ADHD komt vaak samen voor met angst. Bij veel angststoornissen steken hartkloppingen de kop op. Misschien is er bij sommigen naast een aanleg voor ADHD ook aanleg voor angstklachten. Maar dat moet nog worden onderzocht.'
'Als ik niet toevallig iets had gelezen over ADHD, had ik nooit geweten dat mijn klachten daarmee te maken hadden,' stelt een man in de zaal. 'Voorlichting is verschrikkelijk belangrijk voor het kunnen herkennen. Er moet dus meer voorlichting komen.'
Met dit pleidoor sluit Ilona Hofstra het deel voor de pauze af.
Om er na de pauze weer een beetje in te komen, peilt Ilona Hofstra de samenstelling van het publiek in de zaal. Er zijn veel volwassenen met ADHD, ouders, partners en vrienden; veel mensen uit het onderwijs en de jeugdzorg; en tot spijt van velen maar drie huisartsen.
Interview met psychiater Sandra Kooij
'Een deel van mensen met een burnout, een verslaving of in de gevangenis bestaat uit onontdekte volwassenen met ADHD.'
ADHD heeft invloed op alle terreinen van het leven. School, werk, relaties, noem maar op. 'Zestig procent van de mensen met ADHD heeft als kind ernstige leerproblemen,' somt Kooij op. 'Een derde blijft zitten, velen maken hun school niet af. Sommige kinderen kunnen hun stoornis compenseren met een buitengewone intelligentie, maar de meeste zijn gemiddeld intelligent en redden het door hun concentratiestoornissen niet. Die kinderen hebben allemaal een hekel aan school. Ze doen liever spannende, verboden dingen, hebben een enorme behoefte aan afwisseling. Daarom maken ze dingen nooit af.'
'Doordat deze mensen hun schoolopleiding afbreken, komen ze terecht in banen onder hun niveau. Dat maakt ze ongelukkig, ze hebben minder plezier in hun werk. Ook versterkt het hun concentratieproblemen dat ze bezig zijn met dingen die hen niet echt boeien.' Maar niet alleen op school of op het werk, ook in relaties met anderen kan iemand met ADHD vastlopen (bij zo'n 70%). 'Iemand die zich niet aan afspraken kan houden, opvliegend is, en woedeuitbarstingen heeft, is een zware belasting voor een partner. Sommigen weten dat echter slim te compenseren door een partner uit te kiezen die zeer gestructureerd is.'
Extreem gedrag
Verwaarloosde ADHD kan leiden tot extreem gedrag. 'ADHD verhoogt de kans op verslaving. Mensen met ADHD gaan jonger experimenteren met drank of drugs, want dat is spannend. Dan ontdekken dat ze van drank ontspannen, of zich beter kunnen concentreren met een sigaret. Dat werkt bij iedereen zo, maar voor iemand met ADHD voelt het als een medicijn dat de problemen oplost. Hetzelfde geldt voor cocaïne en XTC. Iemand met ADHD gebruikt daardoor gemakkelijk teveel, en kan moeilijk stoppen. Als ADHD wordt herkend en wordt behandeld met Ritalin, is het risico op verslaving terug te brengen tot normale proporties, blijkt uit onderzoek.'
'Je vindt ook onontdekte ADHD bij mensen die in de WAO zijn beland met een burnout. Ze kunnen namelijk alles, maar het kost ze ontzettend veel meer tijd. Ze gaan 's avonds door om hun werk af te krijgen, en dat vaak lange tijd.. Zo branden ze helemaal op.'
Een lach en een traan
De voorbeelden die Kooij noemt van gedrag van volwassenen met ADHD maken af en toe gelach los in de zaal, van mensen die zichzelf erin herkennen. Toch zijn er ook aanwezigen die dat pijnlijk vinden. Zij vinden het onderwerp helemaal niet om te lachen. Kooij: 'Hoe iemand het probleem hanteert, hangt af van zijn persoonlijkheid. Maar we moeten niet vergeten dat ADHD de oorzaak van veel verdriet is. Vooral op het moment dat mensen het verband zien tussen de diagnose en wat er allemaal is misgegaan in hun leven.'
Preventie
Wat kun je doen om extreme gevolgen van ADHD te voorkomen? 'In de eerste plaats ouders en leerkrachten goed informeren en trainen. Ze moeten weten wat goed en slecht is voor een ADHD-kind. Het allerbelangrijkste voor een ADHD-kind is structuur. Omdat in Nederland lang weerstand heeft bestaan tegen het gebruik van medicijnen, hebben we er hier veel ervaring mee. Maar het eist verschrikkelijk veel van ouders, want die moeten hun leven helemaal in dienst stellen van het kind. Je kunt dat een tijdje volhouden, maar op de lange termijn is het onverenigbaar met het eigen leven van de ouders.'
'Verder moeten betrokkenen weten dat het een hersenfunctie-stoornis is, en moeten we hun last verlichten door de problemen te erkennen en ze te steunen.De genen betrokken bij de erfelijkheid moeten nog verder worden onderzocht. Jan Buitelaar werkt daar bijvoorbeeld aan. Normaal heeft iemand 3 tot 5% kans op ADHD, maar als er al een kind in het gezin ADHD heeft, heeft een broertje of zusje 30% kans het ook te hebben, en voor een kind van een volwassene met ADHD is die kans zelfs 50%.'
'Er zijn inmiddels vijf risicogenen gevonden die verbonden zijn met ADHD. Deze genen regelen de dopamine-stofwisseling, die direct te maken heeft met de concentratie en de beheersing van impulsen. Hoe meer risicogenen je hebt, hoe groter de kans op ADHD. In dat geval is de omgeving waarschijnlijk minder belangrijk voor het tot uiting komen van de stoornis. Maar bij iemand met weinig risicogenen kun je je voorstellen dat de omgeving juist wel veel invloed heeft op de mate waarin de stoornis tot uiting komt. Ook bij alcoholisme, autisme en het Syndroom van Gilles de la Tourette zijn dergelijke genen betrokken. Hoe ze precies met elkaar in verband staan, weten we echter nog niet. ADHD is in ieder geval altijd een combinatie van aanleg en omgevingsfactoren, en die beide samen nog eens in een ingewikkelde interactie.'
'Of je ADHD moet willen voorkomen, weet ik niet. Wel moet je de last ervan verminderen. Daarvoor moet ook nieuwe medicatie worden ontwikkeld , want Ritalin werkt te aspecifiek.'
Alternatieven voor Ritalin ?
Jacques van den Born: 'In veel situaties wordt nogal kort door de bocht gegaan met het vaststellen van ADHD. Dat baart mij zorgen.'
Jacques van den Born is orthopedagoog bij de Onderwijsbegeleidingsdienst in Breda. Hij gaat de discussie aan met Jan Buitelaar over de vraag: wordt er te snel naar Ritalin gegrepen of zijn er ook alternatieven ?
Van den Born houdt zich bezig met het doorverwijzen van kinderen naar speciaal basisonderwijs. In het kader van het project Weer Samen Naar School van het Ministerie van Onderwijs is het de bedoeling dat kinderen steeds minder in het speciaal onderwijs terecht komen, maar toch gaat nu weer een toenemend aantal kinderen erheen. Zojuist is door de Eerste Kamer ingestemd met een regeling waarin kinderen met een zogenaamd 'rugzakje' speciale faciliteiten kunnen krijgen bij gewone basisscholen.
Volgens Van den Born lopen er teveel kinderen rond met de diagnose ADHD. 'Er wordt weinig energie gestoken in de diagnose. Negatieve factoren op school of thuis kunnen bepaalde symptomen ook verklaren. Maar als bijvoorbeeld een huisarts wil doorverwijzen naar de jeugdzorg, stuit hij op een wachtlijst. Ik heb de indruk dat er dan te makkelijk wordt gegrepen naar Ritalin, omdat de ouders het niet meer aankunnen.'
Als orthopedagoog kijkt hij anders naar de problematiek dan een psychiater. 'ADHD kun je constateren als een kind moet gaan presteren. Maar daarbij wordt één ding overgeslagen. Op het moment dat je iets niet kunt, is het menselijk om de klus steeds voor je uit te schuiven. De leerkracht wordt daarmee voor een probleem gesteld, want hoe krijgt hij of zij dit kind aan het werk ? De leerkracht voelt zich incompetent en heeft de neiging het kind buiten de lessituatie te plaatsen. Het kind kan al niet goed stilzitten, en gaat zich thuis afreageren.'
'Om het een en ander goed te kunnen plaatsen, en een goede diagnose te kunnen stellen moet je het eerst een half jaar proberen met aanpassingen in de leef- en leeromgeving. Werken die niet, dan kun je denken aan ADHD. Maar op basis van een test ADHD vaststellen is onvoldoende. In veel situaties wordt nogal kort door de bocht gegaan met het vaststellen van ADHD. Dat baart mij zorgen. Dan wordt gezegd dat Ritalin zo goed helpt. Maar Ritalin werkt bij iedereen.'
Natuurlijk is een zorgvuldige diagnose belangrijk, beaamt Buitelaar. Er zijn nou eenmaal goede psychiaters en ook minder goede psychiaters. Hij vindt dat van de Born geen algemene uitspraken moet doen over dossiers; om iets te zeggen over de betrouwbaarheid van de diagnose ADHD bij kinderen, moet je de kinderen zelf zien. De aanpak van Van den Born vindt hij uitermate geschikt bij opvoedproblemen en dergelijke. 'Maar de mensen die bij mij komen hebben dat traject meestal al gehad.'
Van den Born vermoedt dat hij en Buitelaar verschillende groepen zien. '35 tot 40% van de kinderen in het speciaal onderwijs zit daar vanwege ADHD. Vaak blijkt dat ze het uitstekend doen in deze omgeving, waar ze meer structuur krijgen, in kleinere klassen zitten en ook wel eens weg mogen lopen uit het lokaal. Dan blijkt medicatie niet meer nodig, dus het probleem verdwijnt. Was de diagnose dan goed ?'
Buitelaar vindt het logisch dat eerst de leersituatie wordt aangepast aan het kind, dat staat ook in alle benaderingen voor behandeling. 'Soms kun je dan inderdaad zonder medicatie. Maar je kunt niet altijd wachten tot een kind terecht kan op een speciale school, dat kan wel een jaar duren. Je moet dan met de bestaande school een plan maken. Ook komt het voor dat ouders en leerkrachten alles volgens het boekje doen, en dat het kind gewoon bijzonder moeilijk blijkt te zijn. Dan moet je behandelen, en er niet omheen draaien.'
Ritalin
Buitelaar is zich ook bewust van de beperkingen van Ritalin. 'Maar het is het beste middel dat we op dit moment hebben. Het heeft bij velen een positief effect; sommige mensen hebben echter last van bijwerkingen. Antidepressiva kunnen een alternatief zijn. Nieuw in Amerika is Atomoxetine; er worden nu voorbereidingen getroffen om dat in Nederland op de markt te brengen. Er komt nu langzaam meer belangstelling bij de farmaceutische industrie om middelen voor deze doelgroep te ontwikkelen.'
'Voor zover we nu kunnen zien, ontwikkelen kinderen die jarenlang Ritalin slikken, zich volkomen normaal. We kennen niet alle details, maar we weten goed genoeg hoe het werkt. ADHD is op zich al een risicofactor voor de lichamelijke gezondheid. Mensen met ADHD vertonen vaak ongezonder gedrag, omdat ze veel onder stress te lijden hebben. Ze hebben de neiging slechter voor zichzelf te zorgen, bijvoorbeeld in hun eetgewoonten. Door hun concentratieproblemen hebben ze vaker ongelukken. En ze krijgen veel meer negatieve feedback dan een gemiddeld mens, vanwege hun gedrag.'
Ritalin is een amfetamine, en veel mensen in de zaal zijn bezorgd over het verslavende effect. 'Dat het in dezelfde groep zit als een aantal harddrugs, wil niet zeggen dat de werking op de hersenen hetzelfde is,' meent Buitelaar. 'XTC is honderd tot duizend keer gevaarlijker dan Ritalin, cocaïne ook. Cocaïne geeft hersengebieden in één keer een klap en daarna ebt het effect snel weg, daarom is het ook zo verslavend. Het effect van Ritalin bouwt zich veel rustiger op en af, het is veel gelijkmatiger. Bij gewoon gebruik zijn geen verslavende effecten gevonden. Dat neemt niet weg dat er behoefte is aan meer onderzoek. Maar voor dit moment is er genoeg bekend om het te kunnen adviseren als een veilig middel.'
Een dame in de zaal heeft een fout ontdekt in de bijsluiter van Ritalin, die suggereert dat je door bloedonderzoek zou moeten kunnen onderzoeken of het middel effect heeft. Buitelaar is er zeer nieuwsgierig naar. 'Dat kan namelijk helemaal niet. Zo'n bijsluiter is de verantwoordelijkheid van de fabrikant. Ik wil hem zo meteen graag lezen.'
Een ander weet dat Ritalin in landen als Zweden en Rusland is verboden en vraagt zich af waarom het in Nederland wel zo makkelijk wordt voorgeschreven. Dat heeft niets te maken met de veiligheid, volgens Buitelaar, maar met het feit dat het onder de Opiumwet valt. Een land moet voor Ritalin een andere regeling willen en kunnen treffen.
Tot slot wil een man nog graag meer weten over de mogelijkheden van gedragstherapie. Van den Born denkt dat ADHD daarmee zeker te behandelen is. Aan de vraag waar zulke therapie wordt aangeboden, komt het gezelschap niet meer toe. De levendige en overvolle bijeenkomst is al uitgelopen, en Ilona Hofstra sluit de avond af met de uitnodiging aan de aanwezigen om hierna informeel nog na te praten en informatie te verzamelen.
Irene Geerts
Eindredactie: Mw. Drs. J.J.Sandra Kooij, psychiater
Over PsyQ
Contact
Wachttijden
Verwijzers
Bedrijfsinformatie
